補 助 金 交 付 申 請 書

                                                   　　　　　
令和 　　年　 　月　 　日

 秋 田 県 知 事  

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　〒

                                    氏　名                          ,

平成３１年度において、次のとおり補助金を交付されるよう申請します。

 
１　補助金の名称     　　　文化による地域の元気創出事業補助金

２　補助事業の種類    　　 文化による地域の元気創出助成事業

３　補助金の交付申請額     　　　　　　　　　　　    円

４　補助事業の実施期間    
　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　年　　月　　日 から 　　年　　月　　日まで

事　業　実　施　計　画　書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                　代表者職・氏名「　　　　　　　　　　　　　　」

事 業 名	
 	
団　 体 　名	

実施場所	
 	
事業実施期間	

①事業の趣旨 

	

②事業の内容

	

③事業の企画について工夫したところ　

	

④出演・出品等予定者数
　 
　 総 数     　人（ 内訳 ： 主催団体の構成員　　　人、構成員以外　　人、公募　　人 )	

⑤入場予定者数
　　　　　　　　　　　　　　　　　　人　　　　	

⑥入場料徴収（　する　・　しない　）

	

⑦ 広報予定先と広報予定手段

⑧ 後援予定者等

⑨収支予算積算内訳                                                           
	団体名		

  　　

	
	収　入　の　部 	支　出　の　部		
	内　　　　　訳	今回予算額	内　　　　　訳	今回予算額		

入

場

料

等

収

入

	

	  

   

	

補

助

対

象

経

費

	 

		
					   小　　　計　 　（Ａ）	  		

補
助
対
象
外
経
費

	

	

		
		  小　　　計　 　（イ）	 					
	 自 己 負 担 金 　　 （ロ）	  					
	 文化による地域の元気創出事業  補助金    申　請　額　（ハ）	
					
				   小　　　計　 　（Ｂ）			
	 収入総額 （イ）＋（ロ）＋（ハ）	  	   　 支出総額 （Ａ)＋(Ｂ）	  		

     補 助 金 申 請 額

  円（※千円未満切り捨て）	
収 支 予 算 書

  収入の部                                                         　　 （単位：円）

 

	                      区     分	本年度
予算額	前年度
予算額	差 引 増 減	
摘   要	      

   
	
				増	減			

	

	 

	 

	

	   

		
	　　　　　　　　計		 	 				
                                         　
  支出の部                                                              （単位：円）

 

 

	                      区     分	本年度
予算額	前年度
予算額	差 引 増 減	            摘   要	     

	
				増	減			

	

	 

	 

	                       

          

	                                                            

		
	　　　　　　　　計